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2017年04月19日 14:34 來源：行政管理改革 欒云波 田珍都

　近些年,我國“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”發(fā)展方興未艾。簡單地講，“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”就是運用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)和載體，創(chuàng)新醫(yī)療服務(wù)模式，提高醫(yī)療服務(wù)效率，增強患者的獲得感。當(dāng)前，許多地方的“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”初步實現(xiàn)了患者、醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)生、政府多方共贏，呈現(xiàn)廣闊發(fā)展空間，但也存在嚴(yán)重制約。2016年我國頒布的《關(guān)于促進(jìn)和規(guī)范健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)應(yīng)用發(fā)展的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2016〕47號），盡管為“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”發(fā)展指明了方向，明確了目標(biāo)，但缺乏具體措施，落實到位還存在較大難度，亟須制定具體行動方案和保障措施。

　　一、“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”的應(yīng)用現(xiàn)狀

　　概括起來，各地“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”主要應(yīng)用于以下幾個方面：一是優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程，實行網(wǎng)上掛號、繳費、查看檢驗檢查報告，患者就醫(yī)便利化程度大大提高。二是推進(jìn)分級診療。患者首先在網(wǎng)上問診，確定是否到大醫(yī)院以及到哪一級別或哪家醫(yī)療機構(gòu)就診，從而緩解了大醫(yī)院就醫(yī)負(fù)擔(dān)，也避免了患者無序就醫(yī)。實施遠(yuǎn)程醫(yī)療，建立不同級別醫(yī)療機構(gòu)協(xié)作網(wǎng)絡(luò)，患者在基層醫(yī)療機構(gòu)就能接受高級別醫(yī)療機構(gòu)專家的診療服務(wù)。三是加強健康管理，居民健康檔案實現(xiàn)及時更新。醫(yī)生利用網(wǎng)絡(luò)平臺為患者提供咨詢服務(wù)，提高了醫(yī)生資源的利用效率。四是建立衛(wèi)生信息平臺，醫(yī)療機構(gòu)之間實現(xiàn)互聯(lián)互通，患者電子健康檔案、電子病歷在不同醫(yī)療機構(gòu)之間實現(xiàn)共享。行政部門可根據(jù)平臺數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，為加強醫(yī)療行為監(jiān)管、強化基本公共衛(wèi)生服務(wù)等提供了大數(shù)據(jù)支撐。另外，醫(yī)院管理實現(xiàn)了智能化，醫(yī)務(wù)人員工作效率、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等明顯提高。

　　二、我國“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”發(fā)展存在嚴(yán)重制約

　　在看到“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”取得初步成效的同時，還要清醒地看到，“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”發(fā)展還剛剛起步，既存在硬件不足問題，也存在軟件不足問題，特別是相關(guān)法律法規(guī)、管理政策已遠(yuǎn)遠(yuǎn)滯后于現(xiàn)實發(fā)展需要,成為制約發(fā)展的重要瓶頸。

　　基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)方面，信息互聯(lián)互通、資源共享尚不能實現(xiàn)。這是制約“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”發(fā)展的硬件軟肋。目前絕大多數(shù)地方的醫(yī)療機構(gòu)之間難以實現(xiàn)互聯(lián)互通，患者檢驗檢查結(jié)果不能共享，醫(yī)院孤島現(xiàn)象相當(dāng)嚴(yán)重。這嚴(yán)重阻礙了不同級別醫(yī)療機構(gòu)之間相互轉(zhuǎn)診，居民電子病歷數(shù)據(jù)庫、區(qū)域信息平臺等均無法建立。究其原因，從主觀方面看，患者病歷實際上體現(xiàn)著接診大夫的經(jīng)驗和能力，各醫(yī)療機構(gòu)為了各自利益不愿將患者相關(guān)信息共享、公開。從客觀方面看，技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一。不僅各醫(yī)療機構(gòu)使用的信息系統(tǒng)不同，標(biāo)準(zhǔn)化水平低，相互之間難以實現(xiàn)連接，而且各醫(yī)療機構(gòu)的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫標(biāo)準(zhǔn)也不統(tǒng)一，病種編碼、收費代碼等各自為政，即使互聯(lián)互通，也難以實現(xiàn)信息共享。

　　規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)方面，相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)體系尚未建立。這限制和影響了“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”服務(wù)范圍擴大和服務(wù)能力提升。當(dāng)前“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”準(zhǔn)入門檻、從業(yè)規(guī)范、監(jiān)督管理等相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)并沒有建立，既沒有明確網(wǎng)上診斷的主體資格，也沒有明確互聯(lián)網(wǎng)企業(yè)能否與線下實體醫(yī)院進(jìn)行聯(lián)合，更沒有明確醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)生與網(wǎng)絡(luò)平臺之間的責(zé)任劃分等。同時，遠(yuǎn)程診療過程中上下級醫(yī)療機構(gòu)之間權(quán)責(zé)利關(guān)系，以及上級醫(yī)療機構(gòu)收費標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療事故責(zé)任劃定等也沒有明確。另外，“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”實行信息公開、共享，會給患者個人信息泄露帶來潛在風(fēng)險，特別是大數(shù)據(jù)開發(fā)有可能造成個人信息泄露，亟須建立與信息開放相匹配的信息安全保障體系。

　　醫(yī)保支付方面，當(dāng)前，大多數(shù)地方醫(yī)保不支持移動互聯(lián)網(wǎng)支付，直接影響到居民接受、使用“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”的范圍和程度。[1]

　　1.從調(diào)研情況看，大多數(shù)地方的患者手機付費無法進(jìn)行醫(yī)保報銷，只有自費患者或自費項目使用，只有個別地方在試點醫(yī)保支持互聯(lián)網(wǎng)支付。醫(yī)保支付適用互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療之所以進(jìn)展緩慢，一方面在于醫(yī)保基金本身入不敷出，如果把“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”納入報銷范疇，可能加大醫(yī)保支出壓力。另一方面在于醫(yī)保系統(tǒng)與醫(yī)療行業(yè)信息還沒有實現(xiàn)融合，許多地方成立的衛(wèi)生信息平臺并沒有與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)聯(lián)網(wǎng)，還沒有實現(xiàn)醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保信息互聯(lián)互通，醫(yī)保支付缺乏必要信息支撐。

　　2.法律瓶頸方面，相關(guān)規(guī)定仍嚴(yán)重束縛“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”發(fā)展。主要是兩個方面問題，一個是“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”業(yè)務(wù)范圍問題。目前“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”主要涉及醫(yī)療服務(wù)外圍層，如掛號、繳費、病歷查詢等業(yè)務(wù)流程，這部分占“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”服務(wù)總量的1/3左右。沒有深入醫(yī)療服務(wù)核心層，網(wǎng)上診療沒有得到允許。按照現(xiàn)有相關(guān)醫(yī)療政策，醫(yī)生只能為所在醫(yī)療機構(gòu)患者提供診療服務(wù)，醫(yī)療機構(gòu)不能在自設(shè)的網(wǎng)絡(luò)平臺上為醫(yī)療機構(gòu)以外的患者提供診療活動。但目前個別醫(yī)療機構(gòu)實際上已通過網(wǎng)絡(luò)對慢性病、復(fù)診等進(jìn)行診療，開具電子處方。[2]應(yīng)該講,一律禁止醫(yī)生通過互聯(lián)網(wǎng)對病人進(jìn)行診斷，雖然能夠最大限度降低醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險，但也影響了優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉。另一個問題是醫(yī)療糾紛責(zé)任劃分問題。比如，按照現(xiàn)行規(guī)定，遠(yuǎn)程醫(yī)療過程中醫(yī)療糾紛由邀請會診的醫(yī)院負(fù)責(zé)，但調(diào)研中基層普遍認(rèn)為，受邀醫(yī)院收取了費用，理應(yīng)承擔(dān)部分責(zé)任。又比如，有償提供互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療保健信息服務(wù)的醫(yī)生或機構(gòu)，提供了不科學(xué)不準(zhǔn)確的醫(yī)療保健信息，從而使患者受到損害，醫(yī)生或機構(gòu)是否應(yīng)承擔(dān)責(zé)任，對此應(yīng)予以明確。

　　三、清醒認(rèn)識“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”作用的局限性

　　當(dāng)前有關(guān)方對“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”期望過高。不可否認(rèn)，“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”具有積極作用，但說到底，“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”本質(zhì)上是醫(yī)療，“互聯(lián)網(wǎng)+”只是一種技術(shù)手段，只是一種工具，只能起到提升作用?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+醫(yī)療”不會顛覆傳統(tǒng)醫(yī)療。要實現(xiàn)新醫(yī)改目標(biāo)，主要靠體制機制創(chuàng)新。

　　關(guān)于“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”可否替代實體醫(yī)院、醫(yī)生問題?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+醫(yī)療”不是無本之木、無源之水，它的建設(shè)發(fā)展須緊緊依靠線下實體醫(yī)院、醫(yī)生。當(dāng)前介入醫(yī)療領(lǐng)域的互聯(lián)網(wǎng)企業(yè)往往與線下實體醫(yī)院合作,有實體醫(yī)院做支撐。有的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院是由實體醫(yī)院舉辦的。應(yīng)該講，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院在從事診療活動時,必須依靠線下實體醫(yī)院開展檢驗檢查?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+醫(yī)療”跟實體醫(yī)院結(jié)合是發(fā)展趨勢。實體醫(yī)院應(yīng)充分利用“互聯(lián)網(wǎng)+”來提高服務(wù)效率和水平。需要說明的是, 盡管“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”能夠提供醫(yī)療咨詢，但只能針對小病和慢性病,大病和疑難雜癥還需要醫(yī)生與患者面對面交流，“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”無法取代實體醫(yī)院。

　　關(guān)于“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”能否起到重構(gòu)醫(yī)療生態(tài)作用的問題。有觀點認(rèn)為，實施“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”能夠讓醫(yī)生從醫(yī)院獨立出來，從而改變患者與醫(yī)院之間線性關(guān)系，建立患者、醫(yī)院、醫(yī)生三者之間三角關(guān)系，甚至構(gòu)建患者、醫(yī)院、醫(yī)生、醫(yī)保四邊形關(guān)系。而實際上，不論醫(yī)生能否從單位人變成社會人，還是醫(yī)保與醫(yī)療、醫(yī)藥形成聯(lián)動機制，不論是醫(yī)療費用控制還是提高醫(yī)療服務(wù)制度，最終靠的是制度改革和創(chuàng)新，而不只是技術(shù)創(chuàng)新?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+”只是為重構(gòu)醫(yī)療生態(tài)提供了新的機遇和平臺，能否實現(xiàn)重構(gòu)目標(biāo)關(guān)鍵在醫(yī)改政策設(shè)計。不僅如此，“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”發(fā)展前景如何還要取決醫(yī)改政策。

　　關(guān)于“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”能否改觀優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源配置不均衡問題。應(yīng)該講，“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”只能緩解優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源配置不均衡的問題，而不能根本改變。不可否認(rèn)，利用“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”能夠讓基層居民享受到大醫(yī)院專家的優(yōu)質(zhì)服務(wù)，但無法代替專家面對面問診。雖然“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”能夠促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉,但要想真正改變優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源配置不均衡現(xiàn)象，還要協(xié)調(diào)處理好不同級別醫(yī)療機構(gòu)利益關(guān)系，調(diào)動上級醫(yī)療機構(gòu)將優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源轉(zhuǎn)移到基層的內(nèi)在動力。一些地方基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開展遠(yuǎn)程醫(yī)療，雖然滿足了居民部分就醫(yī)需求，但對于疑難雜癥，患者仍需去大醫(yī)院就診。需說明的是，“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”并沒有增加醫(yī)療資源，只是整合了醫(yī)療資源，比如將不同醫(yī)院的醫(yī)生組織起來、聯(lián)合起來，從而提高了現(xiàn)有醫(yī)療資源的利用效率，只能緩解醫(yī)療服務(wù)市場供求不均衡的現(xiàn)象，提高醫(yī)療服務(wù)供給與需求的適應(yīng)性，實際上是發(fā)揮了“互聯(lián)網(wǎng)+”在生產(chǎn)要素配置中的優(yōu)化和集成作用。

　　關(guān)于“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”能否根治醫(yī)患矛盾問題。客觀講，“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”只能緩解醫(yī)患矛盾，而不能根本解決。醫(yī)患矛盾的產(chǎn)生與醫(yī)療體制密切相關(guān)，醫(yī)療費用不斷上漲、患者期望值過高、醫(yī)患溝通不到位等多種因素導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系緊張。雖然“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”實現(xiàn)了醫(yī)療服務(wù)去中心化和扁平化，改進(jìn)了就醫(yī)流程,患者和醫(yī)生能夠直接快速交流，增強了患者對醫(yī)生服務(wù)質(zhì)量的評價，但這只是有利于解決醫(yī)患信息溝通問題，普及醫(yī)學(xué)知識，卻無法提高醫(yī)療服務(wù)性價比，無法讓醫(yī)患雙方都真正感到滿意，無法避免醫(yī)患矛盾的產(chǎn)生和升級。另外，網(wǎng)上醫(yī)療信息良莠不齊，有時反而會造成患者對醫(yī)生診治的誤解。

　　四、嚴(yán)防社會資本滲入“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”損害公立醫(yī)療機構(gòu)公益性

　　當(dāng)前百度、阿里、騰訊等互聯(lián)網(wǎng)巨頭紛紛布局“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”，積極與公立醫(yī)療機構(gòu)開展合作，目的在于獲得巨額利潤。對于社會資本而言，這無可厚非,也有利于解決互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療投資不足問題，但醫(yī)療行業(yè)本身是微利行業(yè)，過度追求經(jīng)濟利潤會使醫(yī)療機構(gòu)背離職業(yè)道德，損害行業(yè)信譽，也與公立醫(yī)療機構(gòu)的公益性相悖。鼓勵和允許社會資本投資公立醫(yī)療機構(gòu)建設(shè)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”時，應(yīng)避免過度追求經(jīng)濟效益而忽視醫(yī)療行業(yè)特點。要防止其不合理開發(fā)健康數(shù)據(jù),按每條人口信息計價收費，造成患者個人信息安全泄露。

　　當(dāng)前國內(nèi)大多數(shù)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”企業(yè)處于前期投資階段，尚未形成清晰的盈利模式。但社會資本投資互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療也可能獲得較高利潤。社會資本只有在“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”中處于從屬地位，或集中在某個環(huán)節(jié)或領(lǐng)域，才能在確保公立醫(yī)療機構(gòu)公益性的前提下獲取可觀經(jīng)濟利潤。一是主要投資非基本醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域。只有著眼于提供多樣化多層次醫(yī)療服務(wù)需求，才可能實現(xiàn)盡快收回成本。二是“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”最終盈利點可能不在醫(yī)療服務(wù)，而在于相關(guān)健康產(chǎn)品的銷售利潤?；ヂ?lián)網(wǎng)企業(yè)可通過推銷健康產(chǎn)品獲利。三是盈利可能源于為醫(yī)療機構(gòu)提供技術(shù)服務(wù)和支撐，獲得必要的經(jīng)濟報酬。也就是說，通過提供互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)支撐來獲得報酬，而不是從事醫(yī)療服務(wù)。

　　五、推動“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”健康發(fā)展的對策建議

　　推動“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”健康發(fā)展，要堅持政府主導(dǎo)，劃清政府和市場的界限，發(fā)揮政府規(guī)劃引領(lǐng)作用，創(chuàng)新體制機制，為“互聯(lián)網(wǎng)+”發(fā)揮作用提供有效的制度保障。

　　加強總體規(guī)劃。要把“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”納入醫(yī)改之中，統(tǒng)籌考慮、協(xié)調(diào)推進(jìn)，切實發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)在推動醫(yī)藥體制改革方面的作用。要學(xué)習(xí)借鑒國外先進(jìn)經(jīng)驗，探索試行電子處方和網(wǎng)上銷售處方藥，切實有效推進(jìn)“醫(yī)藥分開”。試點推廣互聯(lián)網(wǎng)在對居民就診中的導(dǎo)診作用，讓患者放心到基層就診。探索推廣手機繳費醫(yī)保報銷政策。要通過運用技術(shù)手段和經(jīng)濟手段，調(diào)動較高級別醫(yī)療機構(gòu)與區(qū)域內(nèi)較低級別醫(yī)療機構(gòu)開展遠(yuǎn)程會診的內(nèi)在動力。

　　加大財政投入。調(diào)研中，基層衛(wèi)生計生部門負(fù)責(zé)人坦稱，許多社會資本承諾免費承建地方互聯(lián)互通信息平臺，其目的就在于免費獲得居民健康信息。因此，互聯(lián)網(wǎng)企業(yè)紛紛布局醫(yī)療行業(yè)，并不意味著政府不用投入一分錢，相反在一些關(guān)鍵領(lǐng)域還要堅持財政投入為主。在事關(guān)醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保區(qū)域信息平臺建設(shè)中要堅持政府主導(dǎo)，財政投入為主，可以利用社會資本，但不能為社會資本所左右。特別是建立全國、省、市互聯(lián)互通的信息平臺，務(wù)必堅持財政投入為主，否則很難確保建成后的信息平臺由政府管控。

　　明確行業(yè)規(guī)范?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+醫(yī)療”要想走得遠(yuǎn)，最終還要靠安全規(guī)范的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。要嚴(yán)格準(zhǔn)入門檻，明確診療規(guī)范和范圍。制定出臺互聯(lián)網(wǎng)企業(yè)與實體醫(yī)院合作的規(guī)范性文件，明確雙方的權(quán)責(zé)，既有效發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)的作用，又能有效保障醫(yī)療機構(gòu)的公益性。要探索允許通過互聯(lián)網(wǎng)開展慢性病、常見病等的醫(yī)療診療活動。不可否認(rèn)，線上問診不能取代線下面對面，但一些特殊人群和特殊疾病可以在網(wǎng)上診斷治療。況且《國務(wù)院關(guān)于積極推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)＋”行動的指導(dǎo)意見》明確指出：積極探索互聯(lián)網(wǎng)延伸醫(yī)囑、電子處方等網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療健康服務(wù)應(yīng)用。因此，應(yīng)允許高職稱醫(yī)生通過互聯(lián)網(wǎng)開展診療活動,逐步探索由名醫(yī)坐堂的“網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院”，在網(wǎng)上開展部分病種的診療活動，推動“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)核心領(lǐng)域。

　　推進(jìn)共建共享的信息平臺建設(shè)。要統(tǒng)一信息平臺標(biāo)準(zhǔn)體系。充分利用互聯(lián)網(wǎng)企業(yè)技術(shù)，但要以行政部門管控為主，而不能任由企業(yè)開發(fā)利用大數(shù)據(jù)，要確保數(shù)據(jù)安全。要推進(jìn)信息互聯(lián)互通，既推進(jìn)各級醫(yī)療機構(gòu)之間互聯(lián)互通，又推進(jìn)衛(wèi)生計生、醫(yī)保等部門的互聯(lián)互通，為推進(jìn)三醫(yī)聯(lián)動提供數(shù)據(jù)支撐。隨著醫(yī)?？刭M壓力的增強，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)完全應(yīng)該接入信息平臺，從而加強醫(yī)保支付監(jiān)管，實現(xiàn)網(wǎng)上即時結(jié)算。同時推進(jìn)民政、公安等部門與醫(yī)療衛(wèi)生信息平臺共享共通。

　　強化“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”法律監(jiān)管。一方面要完善相關(guān)法律法規(guī)。鑒于部分“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”以健康咨詢名義從事診療活動，建議清晰界定健康咨詢與醫(yī)療診治的區(qū)別。明確醫(yī)療機構(gòu)（醫(yī)生）、患者、互聯(lián)網(wǎng)企業(yè)等相互之間的法律責(zé)任。另一方面要加強市場監(jiān)管，加大執(zhí)法力度。要避免游醫(yī)在網(wǎng)上從事醫(yī)療欺詐行為。加強信息安全監(jiān)管，避免診療記錄、病理資料等信息泄露，維護(hù)好患者隱私權(quán)。