傷口分類：Ⅰ－清潔傷口
          Ⅱ－可能污染傷口
          Ⅲ－污染傷口
患者全身感染后血壓下降，考慮敗血癥。
幽門梗阻、胃腸減壓、嚴重嘔吐——代堿
（大量胃酸吐出，代堿——伴有低鉀、低氯、低鈣）
應激性潰瘍   外傷時消化道出血，考慮應激性潰瘍
檢查：大便潛血  
             明確出血部位的檢查：胃鏡
              治療：首選非手術(shù)治療，無效時手術(shù)治療。
急性腎衰竭少尿或無尿期死亡原因：高鉀血癥   
          水中毒原因：體內(nèi)內(nèi)生水增多
多尿期死亡原因：低鉀血癥和感染
急性腎衰竭——高鉀、高鎂、高磷、低鈣
心臟按壓時——摸頸A或股A搏動
ABC指：保持呼吸道通暢、進行人工呼吸、建立人工循環(huán)
心臟驟停時腦損害的病理改變——腦缺氧、腦水腫。
治療：甘露醇，必要時加速尿。

金黃色葡萄球菌——萬古霉素有效
破傷風：G＋厭氧芽孢桿菌感染（破傷風桿菌）－外毒素－毒血癥
        苦笑面容，角弓反張，呼吸肌痙攣，
肌肉強烈收縮－初為咬肌
神智始終清楚，可出現(xiàn)尿潴留
禁用于腎功能不全的藥物——阿米卡星
平衡鹽溶液——等滲鹽水＋1.05％碳酸氫鈉溶液
腫瘤：兒童多為胚胎性腫瘤或白血病，青少年多為肉瘤，癌常見于中年以上
形成腦疝的根本條件——顱內(nèi)各腔壓力不均衡
小腦幕切跡疝：意識障礙發(fā)生早，
枕骨大孔疝：早期發(fā)生呼吸驟停
急救措施：快速顱內(nèi)鉆孔穿刺腦室額角，行腦脊液外引流術(shù)。 
硬膜外血腫：中間清醒期，
當再度進入昏迷時最根本的治療措施是立即清除血腫。  
 CT表現(xiàn)：為顱骨內(nèi)板下方的局限性梭形高密度區(qū)，局部常有顱骨骨折合并發(fā)生。
硬腦膜下血腫：①多見于中老年
②不明顯的外傷史
③慢性顱內(nèi)壓增高癥狀
④有精神癥狀
⑤有肢體偏癱和尿失禁
診斷：CT檢查－額極、顳極和額葉的眶面，新月形高密度占位。
治療：鉆孔沖洗引流術(shù)
蛛網(wǎng)膜下腔出血
表現(xiàn)：頭痛嘔吐，一過性意識喪失，
動眼神經(jīng)麻痹表現(xiàn)－眼瞼下垂，瞳孔散大，光反應消失
CT－首選檢查，表現(xiàn)為腦溝、腦池或外側(cè)裂中有高密度影。
確診手段：腦血管造影或數(shù)字減影腦血管造影 

垂體腺瘤  治療  首選手術(shù)摘除腫瘤
若腫瘤巨大，術(shù)后行放療。
甲亢
甲亢   分度  BMR正常為± 10%，
輕度甲亢為+20％～+30%，
中度甲亢為+30％～+60%，
+60％以上為重度甲亢。
       確診  臨床表現(xiàn)＋血T3、T4
手術(shù)指標：情緒穩(wěn)定，睡眠好轉(zhuǎn)，體重增加，
脈率＜90次／min，BMR＜+20%，
甲狀腺腺體變硬縮小。    
并發(fā)癥  單側(cè)喉返神經(jīng)損傷——聲音嘶啞，
雙側(cè)損傷——失音，
喉上神經(jīng)內(nèi)支損傷——誤咽，
外支損傷——聲調(diào)降低。    
甲狀旁腺損傷——手足抽搐（低鈣性抽搐）  
治療：葡萄糖酸鈣 
 繼發(fā)甲亢   治療以手術(shù)為主（甲狀腺大部切除術(shù)）
 甲狀旁腺作用：升高血鈣，降低血磷
      乳房疾病
捫診順序：外上→外下→內(nèi)下→內(nèi)上→中央?yún)^(qū)，最后查腋窩    
輔助檢查：鉬靶X線攝影及干板靜電攝影常用于普查
B超是較常用的腫瘤定位檢查方法
腫塊切除病理檢 查是確定腫塊性質(zhì)最可靠的方法   
急性乳腺炎    多見于初產(chǎn)婦，產(chǎn)后3～4周的哺乳期婦女。
病因主要有乳汁淤積及細菌侵入。    
乳腺囊性增生病    周期性乳房脹痛，月經(jīng)過后疼痛緩解，
腫塊
病程長、發(fā)展慢
可伴有乳頭溢液  
乳癌    早期表現(xiàn)為無痛性乳房內(nèi)腫塊
進展期可出現(xiàn)“酒窩征”、“橘皮樣”改變及乳頭內(nèi)陷
乳癌化療指征：浸潤型乳癌伴腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者   
    手術(shù)  乳癌擴大根治術(shù)可清除同側(cè)腋下及胸骨旁的淋巴結(jié)。
                         胸部疾病
肋骨骨折  最易發(fā)生在長而固定的第4～7肋。
高于第4肋或低于第6肋的肋骨骨折應警惕胸腹腔重要臟器損傷的存在。   
治療原則：止痛、固定、防止并發(fā)癥。
反常呼吸運動——多根多處肋骨骨折診斷的重要依據(jù)。  
開放性氣胸的急救處理：立即用敷料封閉創(chuàng)口，變開放性氣胸為閉合性氣胸，然后穿刺減壓。標準處理為胸腔閉式引流術(shù)。
氣胸引流位置 ——傷側(cè)鎖骨中線第2肋間。 
血胸引流位置 ——腋中線與腋后線之間第6～8肋間 
張力性氣胸   最充分的診斷依據(jù)：胸膜腔穿刺有高壓氣體
急救處理：鎖骨中線第2肋間插人粗針頭排氣減壓。 
創(chuàng)傷性窒息   表現(xiàn)：胸部擠壓傷后兩眼結(jié)膜充血，頸靜脈怒張，前胸皮膚淤斑。 

進行性血胸    脈搏逐漸增快，血壓持續(xù)下降     
引流血量連續(xù)3個小時，每小時超過200ml  
               Hb、RBC反復測定呈持續(xù)下降    
              胸膜腔穿刺抽不出血，但X線示胸內(nèi)蔭影增大     
              經(jīng)輸血補液后血壓不回升或升高后又迅速下降   
慢性膿胸   最理想的術(shù)式——胸膜纖維板剝除術(shù) 
縱隔偏向患側(cè)見于慢性膿胸
                     肺癌
最常見的類型——鱗癌
小細胞肺癌——預后最差
最常見轉(zhuǎn)移途徑——淋巴轉(zhuǎn)移   
最常見癥狀 ——咯痰帶血絲
診斷——X線檢查：多數(shù)病例能獲得較正確的診斷。
纖維支氣管鏡檢查：既可直接看到病變，又可取病理活檢。對中心型肺癌做出病理診斷有重要意義。
經(jīng)胸壁穿刺法檢查對周圍型肺癌常能得到定性診斷。
治療——首選手術(shù)
                        食管癌
女性肺癌——大多為腺癌
食管癌——磷狀細胞癌
賁門失弛緩癥    造影：食管呈鳥嘴樣改變  
                       縱隔腫瘤
前縱隔——畸胎瘤與皮樣囊腫，接近心底部的心臟大血管前方
前上縱隔——胸腺瘤
后縱隔——神經(jīng)源性腫瘤，位于后縱隔脊柱旁肋脊區(qū)
胸骨后甲狀腺腫    X線片示前上縱隔類圓蔭影壓迫氣管
                       腹外疝
鑒別  斜疝與直疝——回納疝塊后壓住深環(huán)，增加腹壓是否脫出 
      嵌頓疝與絞窄疝——有無血循環(huán)障礙
            絞窄疝有動脈性血循環(huán)障礙    
            嵌頓疝內(nèi)容物被卡住不能還納，但無動脈性循環(huán)障礙
滑動疝：疝囊壁的一部分由盲腸組成
股 疝 ：最易嵌頓，多見于女性
成人腹股溝管長度：4－5厘米
穿過股管下口的結(jié)構(gòu)——大隱靜脈
腹外疝治療：疝修補術(shù)
斜疝                          直疝
兒童、青壯年                      老年
可進陰囊                        不進陰囊
橢圓形、梨形，上部呈蒂柄狀        半球形
回納后壓住深環(huán) 不再突出          仍可突出
嵌頓機會較多                     極少
                   腹部損傷
右側(cè)膈肌升高——多見肝破裂
肝破裂   右側(cè)多見
         肝破裂后  可能膽汁溢入腹腔，故腹痛和腹膜刺激征重
                   血液經(jīng)膽管進入十二指腸，出現(xiàn)嘔血或黑便
     中央型破裂：易繼發(fā)肝膿腫
     被膜下破裂：有可能轉(zhuǎn)為真性破裂
胰腺損傷時可能合并膽總管損傷
發(fā)生率  脾破裂  最常見
        肝破裂   15％
        胰破裂   1－2％
            腹膜炎
繼發(fā)性腹膜炎   大腸桿菌、厭氧菌、變形桿菌等混合感染。
原發(fā)性腹膜炎   少見，兒童好發(fā)，溶血性鏈球菌和肺炎雙球菌。
胃十二指腸潰瘍
胃十二指腸潰瘍
急性穿孔——多在十二指腸球前壁和胃小彎
有腹膜炎體征，腹肌緊張呈板樣強直。
肝濁音界縮小或消失。
X線檢查可見隔下游離氣體。
腹穿抽出黃色混濁液體。 
急性大出血——多位于十二指腸球后壁和胃小彎側(cè)后壁
主要癥狀是大量嘔血或黑便。
瘢痕性幽門梗阻：突出癥狀是頑固性、大量嘔吐隔餐或隔夜食物，可致低鉀低氯性堿中毒
                振水音 
消化道穿孔   首選檢查是立位腹部X線——右膈下游離氣體
治療   胃潰瘍穿孔——畢Ⅰ胃大部切除術(shù)
       十二指腸——畢Ⅱ胃大部切除術(shù)
胃大部切除術(shù)后貧血——原因：內(nèi)因子減少（壁細胞減少）
      早期并發(fā)癥——胃排空延遲
           術(shù)后嘔吐：一般不用手術(shù)即可治療。
                     腸疾病
腸梗阻——痛、吐、脹、閉
立位腹部X線：可見液氣面，確診。    
手術(shù)適應證：各種絞窄性腸梗阻
腫瘤和先天性畸形引起的腸梗阻
非手術(shù)治療無效者。  
鑒別：單純性腸梗阻、絞窄性腸梗阻——嘔吐物隱血試驗 
機械性腸梗阻、動力性腸梗阻——早期有無絞痛、腹脹和腸鳴音變化
結(jié)腸癌   早期癥狀為：排便習慣改變及黏液血便出現(xiàn)   
診斷——X線氣鋇灌腸、纖維結(jié)腸鏡活檢   
        分型  腫塊型：好發(fā)于右側(cè)結(jié)腸，腫瘤向腸腔內(nèi)生長
              侵潤型：好發(fā)于左側(cè)結(jié)腸，易引起腸腔狹窄和梗阻
              潰瘍型：結(jié)腸癌常見類型
                   闌尾炎
老年型闌尾炎  
① 老年人對疼痛不敏感，主訴不強烈，體征不典型，所以臨床表現(xiàn)輕而病理改變重，體溫和白細胞升高均不明顯，容易  延誤診治。
②老年人動脈硬化，闌尾動脈也發(fā)生改變，導致闌尾缺血壞死。
小兒急性闌尾炎 
①病情發(fā)展快且重，早期即出現(xiàn)高熱、嘔吐
②右下腹體征不明顯，不典型，但有局部壓痛和肌緊張——重要體征
③穿孔率較大，并發(fā)癥和死亡率也較高。
                          直腸肛管疾病
肛裂   典型表現(xiàn)——疼痛、便秘和出血
內(nèi)痔或混合痔：無痛性、間歇性便后出鮮血是早期常見癥狀
血栓性外痔或內(nèi)痔痔塊脫出時可有劇烈疼痛。  
直腸癌   表現(xiàn)：排便習慣改變，黏液血便
               直腸刺激癥狀－肛門下墜感，里急后重，排便不盡感
檢查：直腸指檢
大便潛血檢查－大規(guī)模普查
               結(jié)腸鏡－確診，早期發(fā)現(xiàn)直腸癌
         治療：根治性手術(shù)
     經(jīng)腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)（Mile術(shù)）：  距肛門緣7cm內(nèi)
     拉下式直腸癌切除術(shù)：   7～10cm之間
     經(jīng)腹腔直腸癌切除術(shù)（Dixon術(shù)/直腸前切除術(shù)）：10cm以上
                         肝臟疾病
肝癌    首發(fā)癥狀——肝區(qū)疼痛
        中晚期體征——肝腫大
     治療  合并門靜脈高壓——肝動脈內(nèi)注射化療藥物化療栓塞
細菌性肝膿腫    細菌進入肝臟主要途徑——膽管
                治療：切開引流
細菌性肝膿腫  突發(fā)寒戰(zhàn)高熱，肝區(qū)疼痛，肝腫大   
阿米巴肝膿腫  穿刺抽出棕褐色膿液     
肝硬化門靜脈高壓的表現(xiàn)——食管、胃底靜脈曲張
                    膽道疾病
腹脹禁忌行腹腔穿刺
膽總管T形引流管拔管時間：至少為2周
膽管炎——Chacot三聯(lián)征，即腹痛、高熱、黃疸
急性梗阻化膿性膽管炎AOSC
典型臨表：Reynolds五聯(lián)征，即在腹痛、發(fā)熱、黃疸的基礎上出現(xiàn)休克和精神癥狀。
治療原則：急診手術(shù)解除膽道梗阻并減壓引流
膽囊結(jié)石   約半數(shù)病人無明顯癥狀。
典型表現(xiàn)：陣發(fā)性右上腹絞痛向右肩部放散，即膽絞痛。   
治療：首選膽囊摘除
B超檢查為膽道疾病首選方法。
X線腹平片可發(fā)現(xiàn)部分結(jié)石和膽囊鈣化。  
 急性膽囊炎     表現(xiàn)為右上腹絞痛向右肩放射，墨菲征陽性。  
                  胰腺疾病
急性胰腺炎
        檢查——首選血淀粉酶測定
胰頭癌    進行性無痛性黃疸
壺腹癌    最重要的癥狀——黃疸

                   泌尿系統(tǒng)疾病
尿道球部損傷——尿道溢血
                騎跨傷后尿道流血
泌尿系腫瘤血尿特點——全程肉眼血尿 
泌尿系結(jié)石血尿特點——鏡下血尿   
泌尿系結(jié)核血尿特點——終末血尿伴尿頻
                    膀胱腫瘤
間歇、無痛性肉眼血尿——泌尿系統(tǒng)腫瘤，以膀胱腫瘤最常見
 腎癌     血尿、腫塊和疼痛
血尿、腫塊、疼痛都出現(xiàn)時已是晚期癥狀。 
     根治術(shù)范圍：腎、脂肪囊、腎筋膜、腎門及血管旁淋巴結(jié)。   
腎孟腫瘤   間歇性、無痛性肉眼血尿
膀胱鏡：可見輸尿管口噴出血性尿液
尿路造影：腎盂內(nèi)充盈缺損。
     切除范圍：腎及全長輸尿管，包括輸尿管開口部位的膀胱壁。   
膀胱腫瘤    間歇性、無痛性、肉眼全程血尿
診斷   膀胱鏡檢查、病理活檢
治療   開放手術(shù)最常見 
膀胱癌最常見的類型－移行細胞癌
前列腺癌   診斷——經(jīng)直腸前列腺多點穿刺活檢
                  血前列腺特異性抗原測定
睪丸腫瘤   表現(xiàn)為睪丸無痛性腫大、質(zhì)硬、表面光滑有沉重感。   
                   骨折
運動系統(tǒng)最基本、最主要的檢查方法——物理學檢查
四肢出血，使用止血帶最長不能連續(xù)超過1小時
肱骨外上髁炎   伸肌腱牽拉試驗（Mills征）
治療首選局部封閉
脛骨結(jié)節(jié)骨軟骨瘤   好發(fā)于12－14歲好動的男孩
                   治療不宜行局部封閉。
腰椎結(jié)核   X線－腰大肌陰影增寬，錐體邊緣破壞，椎間隙變窄
頸椎病  
   神經(jīng)根型  發(fā)病率最高，占50－60％，因頸神經(jīng)根受壓所致
             上肢有放射痛和感覺障礙
手指可由麻木、過敏、活動不靈、精細動作困難
              頸活動受限，頸肩部壓痛
神經(jīng)牽拉試驗＋，壓頭試驗＋
     脊髓型   脊髓被突出的椎間盤壓迫所致
              運動障礙，共濟失調(diào)，肢體麻木，自主神經(jīng)及括約肌功能障礙，反射障礙
     交感神經(jīng)型  交感神經(jīng)癥狀
               頭暈，頭痛，頸部痛
               眼瞼下垂，視物模糊，心跳加速或遲緩，
肢體發(fā)涼、發(fā)麻，手足多汗或少汗，
耳鳴，耳聾
      椎動脈型   血流中斷影響腦的血供
              眩暈，頭痛，視覺障礙，猝倒
      混合型
肩周炎
     臨床特點——活動時疼痛，功能受限
     診斷  中老年女性多見，常單側(cè)發(fā)病
           局部疼痛，與動作有關(guān)系，肩關(guān)節(jié)活動受限，患肢不能梳頭、扣腰帶，
           三角肌輕度萎縮，斜方肌痙攣
           肩關(guān)節(jié)外展、外旋、后伸受限最明顯
           沒有涉及前臂和手的疼痛——與頸椎病鑒別
     治療  自限性疾病，一年左右
           理療、局部封閉、非甾體抗炎藥
           應每日進行肩關(guān)節(jié)主動活動，以不引起劇痛為限
骨與關(guān)節(jié)結(jié)核手術(shù)前應先應用抗癆3周以上
骨囊腫   好發(fā)于長管狀骨干骺端
                肱骨上段－股骨上段－脛骨上端－橈骨下端
         X線：干骺端圓形或橢圓形邊界清楚的透亮區(qū)，
骨皮質(zhì)不同程度的膨脹變薄
               內(nèi)有骨性間隔將囊腔分為蜂窩樣
骨軟骨瘤   好發(fā)于長管狀骨的干骺端   股骨下段－脛骨上端
           無意中發(fā)現(xiàn)骨性腫塊
           X線：骨性病變自干骺端向一側(cè)突出，并有一個狹窄或?qū)掗煹幕着c骨皮質(zhì)相連










































































血鈉  135－150
血鉀3.5－5.5
細胞外——鈉＋ 氯－  碳酸氫根－
細胞內(nèi)——鉀＋  鎂2＋  磷酸根離子
高滲性脫水   細胞內(nèi)液丟失為主
低滲性脫水   血漿和組織間液都減少，組織間液減少為主
     少尿﹤400ml/24h
     無尿 ﹤100ml/24h
正常人血容量4000ml    輕度休克   失血量小于20％
                       中度       20－40％
                       重度             大于40％
丹毒       首選藥—青霉素
心肺復蘇   首選藥—腎上腺素（提高心肌收縮力＋恢復自主呼吸）
Ⅰ——無菌切口             甲——愈合優(yōu)良
Ⅱ——可能污染切口         乙——愈合欠佳
Ⅲ——污染切口             丙——切口化膿
乳癌分期    T  T1——小于2cm   
               T2——2～5cm
               T3——大于5cm
N  N1——有同側(cè)淋巴結(jié)腫大，可活動
   N2——同側(cè)淋巴結(jié)腫大，彼此融合、粘連
   N3——同側(cè)胸骨旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移
M  M0——無遠處轉(zhuǎn)移
   M1——有鎖骨上淋巴結(jié)或遠處轉(zhuǎn)移
胃癌     好發(fā)部位——胃小彎側(cè)胃竇部
         轉(zhuǎn)移途徑——淋巴轉(zhuǎn)移
         治療：胃癌根治術(shù)——早期、進展起的有效治療方法
               當有肝、腹膜、腸系膜等廣泛轉(zhuǎn)移時不能行根治性手術(shù)
               如癌腫已是晚期，已不能根治，但有幽門梗阻，可作胃空腸吻合術(shù)。
消化道潰瘍穿孔手術(shù)指征
               飽食后穿孔 、頑固性潰瘍穿孔、
伴有幽門梗阻、大出血、惡變等并發(fā)癥
消化道潰瘍大出血
失血量  超過400ml：面色蒼白，脈搏快速、有力等循環(huán)代償表現(xiàn)
        超過800ml：出現(xiàn)明顯休克表現(xiàn)
龕影——潰瘍
充盈缺損——胃癌
胃大切術(shù)后   
三聯(lián)征（劍突下持續(xù)燒灼痛＋膽汁性嘔吐＋體重減輕）
                                ——堿性反流性食管炎
   嘔吐大量膽汁，不含食物，嘔吐后緩解
                               ——不完全性輸入段梗阻
   嘔吐物既有食物，又有膽汁    ——輸出端梗阻
闌尾炎最嚴重的并發(fā)癥——門靜脈炎（黃疸）
      術(shù)后長出現(xiàn)的并發(fā)癥——切口感染

血位于大便表面——直腸息肉
肛瘺——治療：手術(shù)治療（掛線療法）
血栓性外痔：排便疼痛、腫塊、觸痛
                 甲亢
原發(fā)性甲亢：甲狀腺腫大同時，出現(xiàn)功能亢進
繼發(fā)性甲亢：先出現(xiàn)甲狀腺腫大，后有亢進——手術(shù)治療
甲狀腺危象   預防措施：術(shù)前使基礎代謝率降至正常
             表現(xiàn)：術(shù)后高熱，脈搏細速，嘔吐，精神癥狀，
多于術(shù)后36小時內(nèi)出現(xiàn)
甲狀腺癌   甲狀腺腫大＋Horner綜合征
           均為冷結(jié)節(jié)
冷結(jié)節(jié)見于甲狀腺癌、甲狀腺腺瘤
甲亢——T3↑↑↑   T4↑  TSH↓
腹股溝疝  小兒、年老體弱多病者——非手術(shù)治療
          小兒——疝囊高位結(jié)扎術(shù)，不必再加修補術(shù)
腸梗阻  
絞窄性腸梗阻    不均勻腹脹
                孤立性腸段擴張，位置固定
                持續(xù)性腹痛，無緩解期
                腸鳴音↓或－
單純性腸梗阻          腸鳴音亢進
                      嘔吐可有可無
                      陣發(fā)性腹痛
高位腸梗阻：空腸上段
低位腸梗阻：回腸、結(jié)腸
腸梗阻——X線檢查有意義
結(jié)腸癌   
腫塊型—向腸腔突出，轉(zhuǎn)移晚，預后好——右半結(jié)腸
潰瘍型—表面形成潰瘍，易感染、出血，轉(zhuǎn)移早——左半結(jié)腸
侵潤型—向腸壁侵潤，易致腸腔狹窄、梗阻——乙狀結(jié)腸與直腸